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【裁判规则】最高法:保险合同案件裁判要旨与判决摘要(二)

楼主:民事司法评论 时间:2019-07-01 09:40:31


一、保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据,否则该免责条款不产生效力---段某某诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案

裁判摘要

    根据2002年修订的保险法第十七条第一款、第十八条的规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。据此,保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明,前述义务是法定义务,也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议,保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据,否则该免责条款不产生效力。

判决摘要

    江苏省南京市江宁区人民法院生效判决认为:关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定,原告段某某与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为,该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔,段某某认为,该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义,人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。

    对此法院认为,在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下,应当作出不利于人保南京分公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”,该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看,保险合同是最大的诚信合同,保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益,对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定:“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”据此,保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明,前述义务是法定义务,也是特别告知义务,这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意,更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释,如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议,保险人应当负有证明责任,即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据,否则该免责条款不产生效力。

    本案中,人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段某某的签名,但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释,不能证明人保南京分公司已经向段某某陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此,即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”,也不能发生相应的法律效力。此外,国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同,保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险,投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此,如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释,就明显降低了人保南京分公司的风险,减少了人保南京分公司的义务,限制了原告段某某的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信。被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。

二、投保人的告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,投保人不负告知义务---韩龙梅等诉阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案

裁判要旨

    保险法第十七条第一款规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”保险人或其委托的代理人出售“自助式保险卡”未尽说明义务,又未对相关事项向投保人提出询问,自行代替投保人激活保险卡形成数据电文形式的电子保险单,在保险合同生效后,保险人以电子保险单内容不准确,投保人违反如实告知义务为由主张解除保险合同的,人民法院不予支持。

判决摘要

    南京市鼓楼区人民法院生效判决认为:保险法第十七条第一款规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”对于投保人的告知义务而言,除了保险法第十七条第一款的规定,被告阳光人保自行提供的保险条款也规定:“订立本合同时,本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问,投保人和被保险人应当如实告知”。可见,投保人的告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,投保人不负告知义务。本案中,证人宗芹出具证言称,在收取保险费时误以为刘继是农民而未询问其职业,涉案保险卡系保险代理公司根据业务员对被保险人职业状况的陈述代为激活,后又交付给刘继的内容,鉴于宗芹作为向刘继销售被告阳光人保保险业务的经办人,与阳光人保有利害关系,其出具的不利于阳光人保的证言可信度较高,且阳光人保未能举证证明涉案保险卡由刘继自己激活,亦未能举证证明在收取保险费时对刘继的职业提出了书面询问,故可以认定阳光人保未能全面履行对保险合同条款的说明义务。阳光人保网站上可查阅被保险人的职业分类表,网上激活的过程中,被保险人职业栏如选择“营业用货车司机”,保险卡会因被拒绝承保而不能激活。

    但是,本案所涉保险卡系民兴代理公司内勤代为激活,激活过程中,民兴代理公司仅向其业务员宗芹而未向投保人刘继进行询问,而宗芹并未询问过刘继的职业,使得刘继没有机会就其职业状况履行如实告知义务。因此,刘继并未违反投保人如实告知义务。阳光人保作为保险人认为刘继违反告知义务主张解除合同,要求免除相应的赔偿责任请求没有事实根据与法律依据。

三、善意投保人有理由相信通过保险公司设立的营销部购买的保险是真实的,营销部的行为应当视为保险公司的行为---刘雷诉汪维剑、朱开荣、天安保险盐城中心支公司交通事故人身损害赔偿纠纷案

裁判要旨

    投保人通过保险公司设立的营销部购买机动车第三者责任险,营销部营销人员为侵吞保费,将自己伪造的、内容和形式与真保单一致的假保单填写后,加盖伪造的保险公司业务专用章,通过营销部的销售员在该营销部内销售并交付投保人。作为不知情的善意投保人有理由相信其购买的保险是真实的,保单的内容也并不违反有关法律的规定,营销部的行为在民法上应当视为保险公司的行为。因此,虽然投保人持有的保单是假的,但并不能据此免除保险公司根据保险合同依法应当承担的民事责任。

判决摘要

    苏州市中级人民法院生效判决认为:天安盐城支公司在响水设有营销部,该营销部对外签订保险合同时使用天安盐城支公司的业务专用章,刘明星承认曾任该营销部的负责人,在任职期间,伪造了天安盐城支公司的业务专用章、私自印制了保单,并进行销售。本案中,苏 JFR978正三轮载货摩托车的保险单系刘明星通过响水营销部的销售员在该营销部内销售的,内容由销售员填写,保单的内容和形式与真保单一致。作为善意相对人的被保险人朱开荣在天安盐城支公司的响水营销部购买第三者综合损害责任险,朱开荣有理由相信其购买的保险是真实的,保单的内容也并不违反有关法律的规定,响水营销部的行为在民法上应当视为天安盐城支公司的行为,因此,虽然朱开荣持有的保单是假的,但此系由天安盐城支公司的工作人员利用职务上的行为所致,朱开荣无从察知,天安盐城支公司则应当加强管理监督,故不能据此免除天安盐城支公司应当承担的民事责任。


四、保险人在与投保人签订保险合同之前或者签保险合同之时,对于保险合同所约定的免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释---杨树岭诉中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司保险合同纠纷案

裁判要旨

    根据保险法第十八条的规定,保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的该条款无效。所谓“明确说明”,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

判决摘要

    天津市第一中级人民法院生效判决认为:杨树岭就其所有的机动车辆向平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者责任险,并交纳了相关保险费,双方之间的保险合同关系成立,涉案机动车辆第三者责任险保险合同合法有效,合同双方均应自觉履行。涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人均不负责赔偿”的规定,以及该合同中关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释,均属格式化免责条款,提供该格式合同的保险人依法应当就上述免责条款向被保险人作出明确说明。

    根据最高人民法院作出的《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》,所谓“明确说明”,是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该答复虽然是针对修订前的保险法第十七条规定作出的,但修订前保险法第十七条的规定与现行保险法第十八条的规定一致;该答复虽然是就个案的作出的,但人民法院在审理同类案件时可以参照执行。

    保险合同系专业性较强的合同,涉及专业术语较多,保险人有义务向投保人予以明确说明。平安保险宝坻支公司虽然在涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本中以黑体字提示了免责条款,但仅是尽到了提醒投保人注意的义务,根据本案事实、证据,不能认定平安保险宝坻支公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此,不论涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人均不负责赔偿”的规定,以及关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释是否具有法律依据、是否有效,该格式化免责条款都因上诉人未能尽到明确说明的义务而归于无效,该免责条款对被上诉人不产生约束力。


转载声明:本文是对刊登在《最高人民法院公报》的保险合同案件的整理,来源于“最高人民法院司法案例研究院”公众号

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