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意外险被拒赔,是保险公司的套路吗?

保也2018-07-22 16:03:51

写这篇文章的时候看到一则悲伤的消息,深圳地铁三号线三期工程发生坍塌事故,三名工人遇难。在灾难面前,人永远都是弱小的。可以想象,工人遇难对于他们各自家庭绝对是个巨大的打击。面对无法预测的意外,怎样给自己以及家庭更多的保障呢?今天就来聊聊意外险。


保险的起源


很久以前,商船在过海时,大概每十艘货船中总会有一艘发生事故,对于出事的货船来说,几乎是100%的损失,遭遇一次,几十年甚至一辈子都可能白干。后来有人提议,十艘商船之间相互联盟,每家商船把货物平均分成十份,每艘船上放一份,事故发生的时候,每家只会损失10%的货物。这种方法虽然分摊了风险,但需要将货物搬来卸去,降低了运输效率。再后来,有人提议直接向每艘商船收取10%的风险承担费用,如果出事故,就按100%来赔。如果商船正常到岸,就不返还10%的费用。


最早的保险就由此诞生,可以看出保险的本质不是为了直接赚钱获益,而是为了分散风险,保全货物。再后来,从海上贩运奴隶开始,保险扩展到人身上,就诞生了意外险、医疗险、重疾险等保险。



什么是意外险

意外险即人身意外伤害保险,指被保险人在保险期限内(一般是一年)遭遇意外伤害事故,造成死亡、残疾或者伤害时,保险公司予以赔付。意外险的保险责任包括:意外身故、意外残疾、意外医疗和意外住院津贴。


意外身故指因意外导致死亡。此时对家庭的影响主要体现在,不能为家庭提供收入来源,对于经济结构单一的家庭,这无疑是一个致命的打击。

意外身故保险责任指发生上述事故后,保险公司给予定额赔付,与治疗费用多少无关。


意外残疾指因意外导致身体残疾,如果是高度残疾,给家庭带来的财务负担比死亡更严重,不仅长时间内不能为家庭提供经济来源,还需要家庭支付昂贵的治疗和康复费用。

意外残疾保险责任指发生上述事故后,保险公司根据《人身保险伤残评定标准》(行业标准)来评定被保险人的伤残程度,并给付相对应的保险金,与治疗费用多少无关。


意外伤害指因意外造成身体受伤,这种情况被保险人康复概率高,对家庭的影响相对不大。治疗费用与受伤程度有关。

意外伤害医疗保险属于费用补偿型,实际医疗费用扣除被保险人通过医保等其他渠道获得补偿后,剩余的部分就是保险公司承担的费用,有些意外险会有免赔额。意外住院津贴指保险公司根据被保险人住院天数给付保险金。


意外险的优势


意外险最大的优势是保费便宜、保额高,特别适合刚踏入社会的年轻人。年轻人血气方刚,是一生中健康状况最好的阶段,此时他们很少生病,而意外往往是无法预测的,一旦发生造成的损失是巨大的,对于他们来说这是当前最大的风险。意外险就是为这群小年轻量身打造的,不仅能保障他们最担心的风险,而且价格也不贵,就算他们囊中羞涩,也能消费的起。


市面上一款保额50万(意外身故/残疾),意外医疗5万,意外住院津贴250元/天,售价150元,它在综合保障方面也属于意外险中Plus版。


意外险常见误区



    意外险一定包含意外医疗


生活中,经常会遇到这样的情况:下楼梯一不小心摔了一跤,致使腿部骨折,住院治疗的时候想起买了一份意外险,结果保险公司拒赔,这时很多人就会破口大骂“保险是骗子”,这是意外险的错吗?并不是,往往是客户买错了意外险,或者对自己买的意外险根本不清楚。意外险通常都包含意外身故保险责任和意外残疾保险责任。意外医疗一般作为意外死亡/残疾保险的附加险,有可能附加,也有可能不附加。所以意外险不一定都包含意外医疗,在买之前一定要清楚自己买的意外险包含哪些保险责任。


如果伤害程度达不到《人身保险伤残评定标准》的最低伤残程度,而且又没有附加意外医疗,这时保险公司是没有理赔义务的。


    所有的意外,意外险都会赔


很多人根据生活经验对意外伤害的理解是:意料之外造成的伤害。然后他们觉得意外险也是这么定义的。真是这样吗?来看看保险条款怎么解释。


划重点

保险公司对意外伤害定义的四要素:外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件,此事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。


不符合这个定义要求的都会拒赔。生活中以下几种常见情况会拒赔:


1、猝死。生活中经常能见到“熬夜猝死”、“健身房猝死”等新闻。世界卫生组织(WHO)对猝死的定义:平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡。大多数猝死都是由于心源性疾病引起的,不满足“外来的、非疾病的”要求。


2、食物中毒。它符合外来的、突发的、非本意的三个要素,但是很难判定它是因为病毒细菌引发的,还是因为个人体质引起的疾病。一般情况下,单独个人发生的食物中毒会视为个案,意外险不予理赔;如果是3人或3人以上集体发生,可视为意外事故,意外险会进行理赔。


3、药物过敏。这是异常的免疫反应,其特点为,仅发生于少数人,与所用药物的药理作用和用药的剂量无关。通俗地讲,它是由每个人的身体内在应激性反应导致,吃同一种药,有的人毫无异常,有的人吃了之后,不仅不能治病,还会加速甚至威胁生命,即不同的人对同种药物的反应是不一样的。因此它不属于意外伤害


4、中暑。高温是诱发中暑的原因之一,但是直接原因应是患者自身身体机能的缺陷,中暑作为一种疾病已被医学界所确认,它不符合意外伤害的前提条件。


5、跳伞、潜水、滑翔、赛车、拳击等。这些项目危险系数太高,风险也是可预见的,一般都在意外险的责任免除条款中。


保也总结


1、意外险保费便宜,保额高,性价比高,对于预算有限的小年轻,可以把它作为首选。


2、不是所有意外险都包含意外医疗,买产品的时候要阅读条款,至少要知道以下内容:包含哪些保险责任(意外身故、意外残疾、意外医疗、意外住院津贴),理赔标准(意外事故的定义,意外医疗是否有免赔额等)和责任免除(猝死、食物中毒、药物过敏、中暑等)。